CONTACT

Name of individual making this request / nom de la personne faisant la demande *

First

Last

Relationship to client / lien avec le client *

Please note that the child’s legal guardian must be making this request / Veuillez noter que cette demande doit être faite par le tuteur légal de l’enfant.

Name of client / nom du client *

First

Last

Date of birth of client / date de naissance du client *

Email / courriel *

Phone / téléphone *

Areas of concern / domaines de préoccupation *

Preferred service language / langue de service préférée

English / anglais
French / français

Describe your concerns / décrire vos préoccupations *

Have you seen a speech-language pathologist before / avez-vous consulté un(e) orthophoniste ? *

Yes / oui
No / non

If you have a speech and language assessment report from the last year, please send it to info@speakableslp.com for review. If approved, we can skip our own assessment. / Si vous avez un rapport d’évaluation d’orthophonie des 12 derniers mois, veuillez nous l’envoyer pour révision à info@speakableslp.com. S’il est approuvé, nous pourrons omettre notre propre évaluation.

Location of services / lieu des services *

Montréal
Toronto
Laurentides

Availability for services / disponibilités pour les services *

9:00-6:00
9:00-12:00
13:00-16:00
16:00-18:00

Service model / mode des services *

In-person / en personne
Virtual / virtuel
Open to either / Ouvert(e) aux deux

Home address (Toronto only)

We provide home-visits in Toronto and must determine if we can service your area. If not, we can still offer virtual services.

Consent to be contacted / consentement à être contacté(e) *

Yes / Oui

Preferred contact method / mode de contact préféré *

Email / courriel
Phone / téléphone